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Consentement éclairé et refus en obstétrique: un guide éthique pratique

Revue de l’article paru dans le journal Birth et rédigé par : Andrew Kotaska (Stanton Territorial Hospital à Yellowknife)

Kotaska y soulève la question oh combien contemporaine des consentements et des refus lors de la délicate période de l’accouchement. Il y mentionne notamment qu’en effet tout va bien si tant est que les parents (peut-on parler de « patients »?) sont en accord avec la recommandation des équipes médicales. Là où cela se complique, c’est lorsque les parents* optent pour une attitude contraire aux recommandations des médecins.

En vient alors une question éthique: le médecin a prêté le serment de venir en aide à son patient et de le guérir, de le sauver en toute situation. Mais qu’en est-il lorsque le patient n’en est pas vraiment un, et que celui-ci s’oppose aux choix de « traitements » proposés? Se pose alors la question ambivalente du choix: respecter l’intégrité du patient ou le « sauver » malgré son « refus de traitement »?

De nombreux éléments subjectifs rentrent alors en compte; en effet, les croyances, la notion de ratio bénéfices/risques, sont autant de concepts qui varient d’une personne à l’autre et aucune ne garantit que l’une a plus ou moins raison que l’autre.

Kotaska relève également le fait qu’historiquement, le terme « éclairé » (« informed » en anglais) venait du fait que le personnel médical se devait d' »éclairer » les patients concernant les traitements qu’ils allaient recevoir. Il s’agissait alors simplement de les informer et non de recueillir leur consentement. Aujourd’hui, ce terme prend un tout autre sens. « Éclairé » signifie ici le fait que les médecins se doivent de présenter aux patients de façon factuelle tous les avantages et les inconvénients de l’option recommandée afin que ceux-ci puissent prendre une décision éclairée, c’est-à-dire en toute connaissance de cause. Il ne s’agit plus alors pour les médecins d’informer de la suite des événements mais bien d’informer sur les options qui s’offrent aux patients.
Kotaska explique combien il peut alors être facile dans le contexte de vulnérabilité qu’est l’accouchement d’opter pour plusieurs attitudes visant à faire changer d’avis les parents et ainsi les inciter à suivre les recommandations médicales. Il cite notamment 5 exemples:

Mettre en avant les risques pour dissuader le patient de suivre une option;
Exagérer les bénéfices ou ne pas mentionner les risques d’un traitement recommandé;
Diminuer une femme en la culpabilisant de mettre son bébé en danger;
Dire de la décision d’une femme que cela en fait une mauvaise mère et la menacer d’appeler les services de protection de l’enfance;
Menacer une mère de ne plus lui administrer de soins si elle refuse le conseil médical.

Kotaska met en avant le fait de ne pas négliger la compétence du patient: ce n’est pas parce que le patient n’a pas la même opinion qu’il peut être taxé d’incompétence. Il cite notamment l’exemple des témoins de Jéhovah qui refusent les transfusions même en cas de pronostic vital. Pourquoi alors traiter différemment les parents qui accouchent?

Peut-être parce que la femme porte un bébé dans son utérus? La déclaration universelle des droits de l’homme ne reconnaît pas de droit au fœtus non encore né alors qu’il reconnaît le droit d’intégrité du corps de à femme enceinte comme étant le sien propre et entier.

En cas de différence de point de vue entre le parent et le médecin, A. Kotaska recommande l’attitude suivante:

Que le médecin manifeste clairement le fait qu’il/elle ne recommande PAS l’option choisie par le parent;
Demander à un second praticien de venir rencontrer le parent si possible;
Documenter le refus de traitement en faisant signer au parent un formulaire;
Rassurer le patient sur le fait qu’il continuera à obtenir une offre de soin de qualité égale, quel que soit son choix.

En conclusion A. Kotaska recommande les connaissances de base des principes d’éthique en ce qui concerne les consentements éclairés afin d’améliorer la communication entre patients et cliniciens.

Il rappelle notamment (mais pas seulement) quelques-uns des points éthiques suivants:

L’autonomie d’une femme surpasse la bienfaisance d’un médecin ou de l’état (bienfaisance est le terme utilisé ici dans un contexte éthique et désignant une action partant d’un bon sentiment, la volonté de bien faire);
Les cliniciens continuant à prendre soin d’une femme alors qu’elle a refusé leur conseil remplissent leur devoir de soin.

Pour ceux qui souhaitent lire l’article en entier ou contacter l’auteur, vous pouvez consulter la page suivante : http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/birt.12281/full

* Le terme de « parent(s) » est utilisé ici indifféremment pour désigner la mère et/ou le père qui se trouve en situation d’accouchement ou confronté au personnel médical durant le suivi d’une grossesse.