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Tout ce qu’il faut savoir sur la trisomie 21

Peu de temps après la découverte d’une nouvelle grossesse, une fois l’émotion de l’heureux événement passée, les futurs parents seront rapidement informés par les intervenants en charge de leur suivi de grossesse de la possibilité de choisir un dépistage prénatal approprié, s’ils le souhaitent.

Bien que les avancées technologiques en termes d’imagerie médicale et de plateformes moléculaires permettent de nos jours la détection de plus en plus de conditions génétiques ayant un impact sur le développement morphologique et neurologique, nos outils se concentrent majoritairement sur la réduction du risque de trisomie 21, constituant le syndrome chromosomique le plus fréquent diagnostiqué dans le champ périnatal.

Bien que le focus important de la plupart des équipes de soin en lien avec cette condition lui a permis de se hisser au rang d’une entité presque familière au centre d’importantes prises de décision pour les futurs parents, nombreux sont les a priori et les perceptions biaisées en lien avec ce syndrome qui présente par ailleurs une grande variation en termes de sévérité et un risque différent que cela se produise à nouveau pour une future grossesse selon le mécanisme d’apparition de l’anomalie.

L’objectif est donc de démystifier les fausses conceptions et de faire le point sur la nature exacte de ce syndrome qui préoccupe tant de futurs parents et leurs intervenants.

La découverte de la trisomie 21

Bien que certaines caractéristiques propres aux personnes atteintes de trisomie 21 aient déjà été mentionnées dans la science et la littérature au préalable, ce n’est pas avant la fin du 19^e siècle que le médecin anglais Dr. John Langdon Down publia une étude descriptive détaillée du syndrome en tant qu’entité médicale spécifique, lui donnant le nom de ‘’Syndrome de Down’’. Plus tard dans les années 60, c’est un médecin français Dr. Jérôme Lejeune qui fut le premier à corréler les symptômes de cette condition avec la présence d’anomalie de nombre au niveau des chromosomes.

Les mécanismes d’apparition de la trisomie 21

Nous sommes tous constitués de nombreuses cellules abritant chacune notre information génétique, dispersée le long de 23 paires de chromosomes, ce qui signifie que nous avons habituellement deux copies de chaque chromosome – à l’exception des chromosomes sexuels – l’une venant de notre père biologique, l’autre venant de notre mère biologique.

La trisomie 21 ‘’libre’’

Dans la grande majorité des cas, la trisomie 21 n’est pas une condition héréditaire, c’est-à-dire qu’elle constitue un phénomène aléatoire, un ‘’accident’’ qui ne permet pas aux chromosomes parentaux de se répartir de manière appropriée lors des divisions cellulaires menant à la formation de la première cellule de l’embryon. Le fœtus ainsi formé se retrouve donc à porter une copie supplémentaire (trois copies) du chromosome 21 dans toutes les cellules de son organisme. C’est la présence de ce matériel génétique en excédent qui va ainsi perturber certaines étapes importantes du développement fœtal et mener à l’apparition des symptômes. Lorsque le syndrome apparaît ainsi, le risque que le même évènement se produise à nouveau n’est pas nul mais estimé faible, aux alentours de 1%.

La trisomie 21 issue d’une anomalie portée silencieusement par l’un des parents

Dans moins de 5% des cas, c’est la présence silencieuse d’une structure anormale des chromosomes chez l’un des parents qui se transmet chez l’embryon, qui se retrouve avec un excédent de chromosome 21 (trois copies). Dans ce contexte, il existe un risque de récurrence beaucoup plus élevé pour les futures grossesses du couple. Certains couples pourraient déjà avoir expérimenté des problèmes de fertilité ou des fausses couches à répétitions en lien avec la présence de cette anomalie chromosomique (appelée translocation), mais il est important de comprendre que le parent porteur de cette structure différente ne présente aucun symptôme de la trisomie 21 même si celle-ci est retrouvée dans toutes ces cellules.

On comprend donc ici l’importance des analyses génétiques pour confirmer le diagnostic lorsqu’il se produit, et un test de caryotype est généralement effectué afin de déterminer si il s’agit d’une trisomie ‘’libre’’ ou non.

Le principal facteur de risque : l’âge maternel

Pour la trisomie 21 libre, du fait que contrairement aux hommes qui renouvellent régulièrement leurs cellules sexuelles (spermatozoïdes), les femmes portent leur réserve définitive de cellules sexuelles (ovules) depuis qu’elles sont elles-mêmes à l’état embryonnaire, c’est donc l’âge maternel (le vieillissement des ovules) qui constitue le facteur de risque le plus important pour l’apparition de ce type d’événement dans les chromosomes. Bien que l’âge de la mère soit un facteur important, il faut garder en tête que cette condition peut tout-de-même se produire au cours d’une grossesse chez une femme de moins de 30 ans.

Le tableau clinique de la trisomie 21

Tel que mentionné plus haut, c’est la présence du chromosome 21 en excédent qui vient perturber le développement embryonnaire et qui est à l’origine des symptômes associés. La sévérité du syndrome varie grandement, et dans certains cas une grossesse atteinte pourrait même s’interrompre spontanément et causer une fausse couche, correspondant à un phénomène de sélection naturelle de l’organisme maternel.

La déficience intellectuelle

Une des manifestations les plus communes de la trisomie 21 est la présence d’une déficience intellectuelle, présente chez tous les individus atteints mais pouvant présenter différents niveaux de sévérité. Alors que certains individus ne présentent qu’un retard modéré et peuvent atteindre un stade neurodéveloppemental compatible avec certains cursus académiques et un bon degré d’autonomie à l’âge adulte, d’autres vont présenter un retard mental sévère, parfois non-verbal, qui peut aussi s’accompagner d’un trouble dans le spectre de l’autisme, nécessitant donc une prise en charge médico-sociale permanente à long terme.

Lors d’un diagnostic de trisomie 21 effectué au cours de la grossesse ou à la naissance, la détection d’un chromosome 21 supplémentaire ne permet malheureusement pas de prédire la sévérité du retard neuro-développemental. Les enfants atteints de trisomie 21 devront, comme tous les autres enfants être accompagnés et stimulés afin de leur permettre d’atteindre leur plein potentiel.

La spécificité des traits du visage

La trisomie 21 s’accompagne d’une dysmorphie faciale, c’est-à-dire qu’ils partagent tous certaines caractéristiques au niveau de leur visage, à savoir leurs yeux en amande, leurs oreilles plus petites et implantées plus basses, et leur visage plat. Chaque enfant ressemblera évidemment à ses deux parents biologiques et partagera aussi leurs caractéristiques ethniques.

La petite stature

Les individus atteints de trisomie 21 sont statistiquement plus petits que les autres enfants issus de la même fratrie. D’ailleurs, certaines mesures échographiques au niveau prénatal pourraient parfois constituer un élément de suspicion de la présence du syndrome chez le fœtus.

Les malformations congénitales

Certains enfants avec la trisomie 21 ne présentent que les particularités faciales et la déficience intellectuelle, repoussant ainsi parfois le diagnostic à la période post-natale si aucun dépistage spécifique n’a été effectué. On rapporte effectivement que 50% des fœtus atteints ne présentent aucuns signes échographiques au cours de toute la grossesse.

Une grande partie des enfants atteints vont pourtant présenter des malformations congénitales plus ou moins sévères dont plusieurs sont détectables au niveau prénatal lors des échographies du premier et du deuxième trimestre. Les anomalies les plus fréquentes concernent généralement l’épaisseur de la clarté nucale, l’anatomie cardiaque, et le système gastro-intestinal. Des interventions chirurgicales seront parfois recommandées dès la naissance, et certaines séquelles pourraient persister et impacter la qualité de vie et le développement de l’enfant ainsi que son espérance de vie.

Les méthodes de dépistage prénatal de la trisomie 21

Les recommandations cliniques canadiennes sont d’accord : toutes les femmes enceintes devraient se voir offrir la possibilité d’avoir accès à un dépistage prénatal afin d’effectuer une évaluation personnalisée du risque de trisomie 21, permettant aux couples une meilleure planification reproductive et des choix informés pour la grossesse.

Il est toutefois important de préciser qu’il est tout à fait acceptable pour un couple ou une patiente de refuser d’avoir recours à un dépistage prénatal pour la trisomie 21. Les raisons pour ce refus doivent rester à la discrétion des patients et peuvent inclure des motivations personnelles, religieuses, éthiques ou des convictions en lien avec l’interruption médicale de grossesse.

Le dépistage québécois de la trisomie 21 offert par le gouvernement

Ce programme de dépistage qui consiste en deux prises de sang au premier et au deuxième trimestre de grossesse suivies d’analyses biochimiques peut s’accompagner d’une échographie de clarté nucale selon les milieux, et permet une estimation du risque de trisomie 21.

Les alternatives privées au dépistage prénatal*

De nombreuses compagnies privées offrent des options de dépistage qui permettent généralement une meilleure détection de la trisomie 21, une détection pour d’autres anomalies chromosomiques et des résultats plus rapides qui permettent de ne pas avoir besoin d’attendre le deuxième trimestre pour une estimation du risque. Ces options ne sont pas couvertes par la RAMQ et comprennent des tests combinant l’échographie de clarté nucale et des analyses biochimiques et des analyses d’ADN fœtal.

Pour plus d’information au sujet des offres de dépistage prénatal à la clinique ovo cliquez ici.

Quel que soit la méthode utilisée, si il y a une forte suspicion d’un diagnostic de trisomie 21, une analyse de diagnostic prénatal (biopsie choriale ou amniocentèse) sera recommandée avant toute décision en lien avec la suite de la grossesse. Contrairement à l’idée reçue que tous les parents apprenant la nouvelle d’un diagnostic de trisomie 21 décideraient de mettre fin à la grossesse en cours, la décision apparaît beaucoup plus délicate pour de nombreux couples malgré leur décision d’avoir procédé à un dépistage prénatal, et un accompagnement en conseil génétique est un élément essentiel pour que ces personnes puissent obtenir des réponses à leurs questions et parviennent à une décision éclairée en phase avec leurs valeurs.

Si vous souhaitez obtenir plus d’information au sujet de la trisomie 21 n’hésitez pas à consulter le site québecois du Regroupement de la trisomie 21 qui regorge d’informations pertinentes et mettant en avant l’expérience de parents d’enfants atteints de trisomie 21 dans toute sa nuance et sa singularité.

*NB : au-delà de la trisomie 21, toute grossesse comporte un risque de 3% d’anomalies et aucune option de dépistage ne permet de garantir un enfant en santé.

Pour toute question en lien avec le dépistage prénatal ou pour une demande de conseil génétique, n’hésitez pas à contacter notre conseillère en génétique au (514) 798-2000 ext. 611.

Claire Bascuñana, MSc, CCGC

Conseillère en génétique en fertilité et diagnostic prénatal à la clinique ovo